刘国-陕西省核工业二一五医院肾内科


最近几天，也不知道怎么啦！集中做了几例非常规内瘘，今天稍作整理，分享读者。

case 1:肘部假性动脉瘤切除术

由于动静脉内瘘肘部静脉血管和肱动脉距离很近，所以此处是肱动脉误穿的高发区。

该患者就是某一医院的血液净化中心，护士穿刺时误穿肘到了部的肱动脉，导致手臂的大面积青紫淤斑、手臂肿胀，掩盖了医护的警觉，没有及时发现误穿的事实，以及肱动脉的破口，没有及时有效地压迫处理；等到青紫散尽，肿胀消退，肘部局部逐日膨大，影响前臂屈曲，随诊脉动波动，尚可听及唰唰唰的血液流动的声响。经超声确定是肘部肱动脉假性动脉瘤，破口3mm。

索诺星无线超声所查的结果，显示器是我的小米max。

索诺星的真面目

切口位置在肱动脉破口的正上方，切口方向沿着肘部皮纹走向，切口长度依据瘤体的大小。

切开皮肤，分离皮下，暴露瘤体主要部分。

阻断瘤体两端血流，切开瘤体，暴露肱动脉破口，用丝线缝合破口。拍照的人水平不敢恭维，本应该给读者暴露破口和缝合后的情况，现在看不清，我只能说抱歉！

手术中，破口已经缝合，手指探查瘤体腔隙。

稍作清理，主要是瘤体内机化的血凝块和瘤体部分组织后，缝合瘤体切口。

缝合皮肤，希望长成一条细细的皮纹。

不耽误继续透析，萌萌哒！

case 2:前臂动静脉内瘘头静脉瘤样扩张并血栓行成瘤体切除术

患者第一次住院系血液透析时肘部肱动脉误穿，局部肿胀，超声证实为肱动脉破口，经肱动脉局部加压后破口愈合。

由于压迫治疗影响内瘘穿刺，所以临时给患者右颈内放置了带cuff的颈内静脉留置导管，经此行血液净化治疗，以期血管修复后继续使用内瘘，拔除静脉置管。

肱动脉破口愈合后，患者离院继续在外院经右前臂动静脉内瘘行维持性血液透析，但未及时拔除右颈内静脉置管。

此次住院是因为右前臂动静脉内瘘头静脉瘤样扩张，并血栓形成，堵塞头静脉，长度从瘘口至肘部；发现内瘘堵塞后至西安行左前臂动静脉内瘘成型手术，来院时仍然经右颈内静脉置管透析，右前臂瘘口局部肿大，疼痛明显，其内部血栓已经机化，致使瘘口至肘部头静脉充满机化的血栓，无明显腔隙。


术前外观

索诺星无线超声检查的头静脉情况，显示器是我的小米max。

切下来的瘤体

剖开看看

比划一下下大小

术后一条线

因为对着已经行新的内瘘成型术，加之手头没有现成的人造血管，否则切除瘤体放置一个人造血管“桥”，就完美啦！

 

case 3:索诺星无线超声经WiFi连接小米max，同步引导带cuff的颈内静脉留置导管的置入

使用mini无线超声(索诺星)的几点体会:

1.使用前最好关闭手机上运行的APP软件，确保超声软件的运行；

2.因为系WiFi连接，手机作为显示器，图像传输存在一点时滞，所以当显示不理想时，要缓慢移动超声探头，不要操之过急，否则难以获取满意的影像；

3.无意中发现用碘伏和盐水作为耦合剂时，效果差异让人诧异，用盐水吧！

4.由于没有彩色频谱，所以不能依此判断动、静脉；但是，也不能单凭能否压瘪作为判断动、静脉的依据，应该结合物理查体等，尤其是消瘦的患者，特别要注意。我有前车之鉴哦！

 

case 4:一个内瘘，两个吻合

分离动、静脉后，发现术野中所暴露的头静脉分为粗细相差无几的两条静脉，且都不是很粗。

担心将来瘘口狭窄，流量不足，于是决定将所分离的桡动脉，从正中断开，将其两个断端分别与此处头静脉的两条静脉行端端吻合，最终行成一条内瘘具有两个瘘口。

已经将桡动脉近心端与头静脉的一个分支进行了端端吻合。

将桡动脉两个断端分别与此处头静脉的两条静脉行端端吻合，最终行成一条内瘘具有两个瘘口。

手术切口很小滴。



case 5:右前臂桡动脉-头静脉吻合口附近静脉瘤样扩张缩窄术

看到了吧，头静脉靠近吻合口处瘤样扩张

我习惯找“索诺星”无线超声来帮我，当然少不了我的小米max

动脉阻断器，网上掏来又经过自己的改造，术中必要时阻断桡动脉，便于手术操作。

沿着瘤样扩张切开，小心翼翼地分离处1/2~2/3的瘤体。

差不多啦！

用手挤压瘤体内血液，然后顺时针拧紧动脉阻断器，限制桡动脉向瘤体内注入血液。

用无创血管夹(两把)加持需要缩窄的部分瘤样扩张的血管管壁。

加持完毕。

顺着血管夹用丝线连续缝合血管壁，以期关闭多余的(过度扩张的)血管腔。

缝合皮下和皮肤，内瘘血流仍然在欢唱。